2018年04月25日
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江宇:医改不可犯“颠覆性错误”
江宇
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  习近平总书记指出,“中国是一个大国,决不能在根本性问题上出现颠覆性错误,一旦出现就无法挽回、无法弥补”。当前,医疗卫生改革就存在“颠覆性错误”的潜在危险,必须引起重视。

  “颠覆性错误”的表现是,在一些地方和部门,医疗卫生市场化、商业化、私有化的趋势,取代了公益性、公平性、人人享有基本医疗卫生服务的方向。多年来,对医改始终有公益性和市场化两条道路的争议。2009年中央确定了政府主导和公益性方向,但贯彻得还远远不够。基本医疗卫生供给依然薄弱,基本医保不能充分分散患者负担,公立医院仍然在以药养医旧机制下运行,带着公立的帽子,做着逐利的事情,医药费用迅速增长,实际上抵消了基层医改和基本医保的效果,群众负担没有减轻。

  面对这种局面,本应迎难而上,加快推动公立医院改革,巩固基层医改,遏制逐利性、恢复公益性。但在实际中,一些部门和地方却反其道而行之,公平性、公益性、政府责任讲得越来越少;市场化、商业化讲得越来越多。“医疗市场化”以各种各样的包装掩盖着借尸还魂。具体表现为:

  第一,鼓励私立医院发展,变相支持其营利,弱化公立医院公益性改革,进一步放任医疗卫生体系滑向商业性、营利性轨道。一些地方像当年招商引资那样,无原则地给私立医院规划、医保、土地、税收方面的优惠,甚至直接给予财政补贴,以“支持社会办医”的名义千方百计帮助私立医院放松甚至取消监管,实际上鼓励其营利。

  第二,鼓励商业保险发展,实际上是让医疗保险从基本医保走向商业化。把基本医保划出一部分购买商业保险,实际上增加了医疗保险的商业化成分,减少了公共性、公益性的成分。从国际上来看,商业医疗保险从来都是推高医疗费用、破坏保障公平性的因素。

  第三,医药流通和使用环节的利益集团越来越大。西方发达国家对药品价格甚至利润率都进行严格的管制,而我国一些部门以市场化改革的名义,放松对医药领域的监管,实际上是放任这些利益集团获得更大利益。

  上述措施,单个来看固然都有一定道理,但是连在一起,就呈现出一幅清晰的路线图:那就是市场化、商业化、私有化的方向正在取代公平性、公益性、基本公共服务均等化的方向。对此,资本市场感到喜出望外、弹冠相庆、奔走相告,医疗成为资本追逐的热点。他们声称“医改方向要变了”,“健康服务业将成为继房地产之后最挣钱的行业”,“公立医院有多少买多少,要买就买地段最好的、最挣钱的”。这些言论,让真正关心医疗改革的人毛骨悚然。这就是正在人们眼前发生的“在一片改革声浪中把国有资产变成谋取暴利的机会”。

  与资本狂欢形成鲜明对照的是,人民群众的感受冰火两重天。2007年到2013年,全国卫生总费用从1.12万亿元上升到3.2万亿元,六年上升到原来的三倍,速度远高于居民收入上涨速度。药品制造业产值从5800亿元上升到1.83万亿元,利润从556亿元上升到1787亿元,药品流通业产值从4026亿元上升到1.12万亿元,都翻了三倍,羊毛出在羊身上。医患矛盾更加尖锐突出,2014年年初以来,恶性伤医杀医案件层出不穷。

  从国际上看,医疗服务私有化、医疗保险商业化、医药利益集团固化,凡是医疗体制走上这“三化”道路的,无一例外遇到了政治、经济和社会危机,甚至直接导致社会动荡、政府更迭。中国如果走上这条路,就是“颠覆性道路”。

  ——美国医疗机构私有化、医疗保险商业化、医药利益集团坐大,使得政府建立全民医保和控制医疗费用的努力举步维艰,1/3的中小企业因为医疗费用过高而破产,加剧了经济危机。

  ——台湾当局1980年代起通过租税优惠、基金补助、医疗保险资源共享等手段,鼓励私人财团资本投入公立医院,其结果是医疗费用快速攀升,2011年已经达到GDP的14.6%,医保连续亏空多年。

  ——1990年代拉美普遍进行了医疗私有化,导致医疗服务体系瓦解,公平性降低,公共卫生薄弱,传染病加剧,一些国家甚至为此产生政权更迭和社会动荡。

  ——我国历史上也有两次教训。一次是1962-1965年,鼓励公社卫生院自主经营、自负盈亏,结果导致刚刚建立起来的公共卫生体系削弱、城乡差距加大,到1965年毛泽东批评“城市老爷卫生部”之后才开始扭转。第二次是1990年代减少对公立医院投入,再加上医疗保障瓦解,造成前些年来看病难、看病贵问题凸显。

  中国医改“颠覆性错误”的危险,还没有引起充分的重视。在基本医疗卫生服务还很薄弱的情况下,把重点转向医疗市场化、商业化,将使中国的医疗卫生体制发生倒退,十几年以来医改所取得的成就都将失去,导致系统性风险甚至经济社会危机。 一是医疗资源向私立医院集中,普通患者看病更难,医疗贫富差距扩大的风险。少数贵族医院、私立医院高大上全和公立医院人潮拥挤、质量降低形成鲜明对比,社会矛盾更加尖锐。二是医疗费用暴涨,引起医保亏空,财政危机和经济危机的风险。当前在一些省区已经出现。三是医患矛盾更加尖锐,影响社会稳定的风险。四是在公立医院改制中一批党政干部和资本进行利益交换输送,引起腐败和国有资产流失的风险。五是医疗危机损坏共产党的威信和形象,影响民族凝聚力和制度感召力风险。中国越来越多的人出国旅游,看到欧洲的公益性医疗服务体系,就会自然地同中国对比。长此以往,如何建立制度自信?

  医改方向发生偏差,有主客观两方面因素。客观上,由于经济增速下降,急于保投资、保增长,想通过医疗投资来拉动GDP,这种想法出发点是好的,但是实际效果恐怕南辕北辙。医疗卫生支出是风险性支出,医疗费用高,只会增加企业运行成本,遏制居民的一般消费,结果和拉动GDP适得其反。

  主观上,则是思想上对新自由主义、“市场万能论”的迷信仍未纠正。一些部门和地方政府过度照顾资本利益,站错立场。支持社会办医和商业保险的政策,就是从部门利益出发的。不少地方政府把社会办医当作招商引资的手段,千方百计帮助社会资本规避监管、减轻负担。虽然嘴上说着“非营利性为主”,但实际上已经为社会资本追逐超额利润扫清了一切障碍。一些部门和地方各自为政,出台了越来越多偏离医改方向的政策。

  中国医改有可能出现系统性偏差,这已经不是理论上的可能,而是实实在在的危险。十八大以来,新一届党中央强调要坚持正确的改革方向,紧紧依靠人民推进改革,强调要树立底线思维、不能犯颠覆性错误。这些指导思想,应该尽快贯彻到医改当中,避免“颠覆性错误”的危险真正变成现实!

  (作者系国务院发展研究中心副研究员)

  http://www.21ccom.net/articles/china/ggcx/20150211120933_all.html

来源:东方早报-上海经济评论      来源日期:2015年02月11日       本站发布时间:2015年02月15日

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