2018年02月26日
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多地医保基金当期收不抵支
智能监控一地即堵漏5000万
郭晋晖
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在养老保险基金收支不平衡范围逐步扩大的同时,医疗保险基金运行风险也在加大:一些地区当期亏损加剧,累计结余偏离了人社部要求的“6到9个月的支付需求”。

医保基金的开源节流成为摆在每一位医保管理者面前的首要任务。

随着医保覆盖面接近饱和,财政收入增速放缓,医保筹资增速也在放缓,开源不再现实,唯一的出路只能是“节流”,通过控制医疗费用不合理的增长来保障基金的收支平衡。

人社部办公厅此前印发的《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》,要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作,今年争取实现覆盖50%的统筹地区。

在公立医院改革尚未取得根本性突破的当下,以规范医疗服务为核心的医保智能监控的上马,意味着医保管理部门和医院进入到了升级版的“猫鼠游戏”。

医保基金吃紧

从人社部公布的统计公报中可以看出,从2013年以来,医疗保险基金支出增幅大于收入增幅,统筹基金的结余率也呈现下降态势。

统计公报显示,2013年医保基金收入和支出的增幅同比增长18.9%和22.7%;2014年同比增长17.4%和19.6%。

从累计结余来看,医保基金的累计结余仍然是上涨的,但增幅在下降。2013年累计结余5794亿元,比2012年的4947亿元增加了847亿元,增幅为17%;2014年,累计结余增幅为16%。

与养老保险基金一样,医保基金的结余也存在地区之间的“苦乐不均”。因而,全国数据往往不能反映各地具体的情况:广东等沿海地区劳动力流入省份医保基金结余较多,而一些中西部地区医保统筹基金已经出现当期收不抵支。

《第一财经日报》记者从中部一个地级市获得的医保基金运行情况显示,今年1~8月份,该市职工基本养老保险统筹收入1.8亿元,支出2.05亿元,新增亏损2318万元,目前统筹基金累计真实结余只有1.8亿元,备付月数只够支付3到4个月,偏离了人社部要求的“6到9个月的支付需求”。

当地一名知情人士告诉本报记者,近三年来,医保统筹基金年年亏损,现在的这些累计结余都是过去几年攒下来的。如果收支状况得不到尽快改善,这些结余也会很快耗光。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏28日在北京的一次研讨会上表示,目前医疗费用大幅增加,医保筹资增速放缓,医保基金面临“穿底”风险,尤其是一些地区的新农合已经出现较为严重的收不抵支。

社保局长们的苦恼

湖南省岳阳市医疗生育保险处处长易惠军接受本报记者采访时表示,近年来医保基金支付压力增大主要有三个原因:一是老年人口医保支出占比加大,退休人员占住院总人数比例超过60%,占基金支付总额的70%;二是大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力;三是欺诈骗保等行为危及基金安全。

易惠军说,目前岳阳的住院率高达24%,其中伽马刀、心脏支架等大额医疗费用支出高,有些个别医疗机构违规套取医疗保险基金,有个别医院的科室是承包的,存在滥用药、过度医疗、检查费用高等问题。

岳阳的这些情况并非个案。朱恒鹏说,在中西部部分省会城市,职工住院率已经高达25%,医保基金的支付压力大。

本报记者今年9月在湛江调查时也发现,一家小型医院住院病人有几十个,90%都不在床位上;一个孩子被烫伤,医院开了上万元的中药,其中仅三七粉就开了一公斤,药典上规定每天最多用量为20克到30克;一位病人住了5天院被查了5次B超……

湛江市社保局局长冯志强说,医疗机构违规操作和跑冒滴漏所浪费掉的医保基金,保守估计也在10%以上,特别是一些乡镇卫生院、专科医院和行业医院,开大处方、大病历,集体造假,较为普遍。

令社保局长们苦恼的是,和医院的博弈中,社保部门一直都处于专业上的劣势,并没有有效的手段来制约医疗行为。

“医疗费用每年上涨17%,但医保基金的收入是有限的,每年和医院院长谈支付协议也是非常艰难。”易惠军说。

智能监控必须走进医院

地方社保局对医保基金的收支平衡负有不可推卸的责任。早在人社部发文件之前,有很多地方已经认识到了人工审核的缺陷,主动上马了医保智能审核系统。

湛江、岳阳等市更是前进一步,与海虹控股(32.45, -1.06, -3.16%)下属的中公网签订了第三方协议,成立第三方支付评审中心,通过向社会购买服务,控制医疗费用不合理增长,确保医保支付的公平性和科学性。

湛江市社保局的数字显示,近年来,该系统审核了湛江市区44家定点医院的160多万条医疗费用单据,发现问题单据有28万多条,最终与医院确认的违规资金有5000多万元。

医保智能审核系统在控费上的效果是非常明显的,但控费并非是它最重要的目的。智能审核的核心意义是规范医疗服务的行为。

清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为,2014年是我国医保管理部门职能变化的一个转折点,从过去单纯的医疗保险监督迈向了医疗行为监督。

这种变化是从人社部去年发布的《关于进一步加强医疗保险医疗服务监管的意见》(业内称为54号文)开始的。意见要求重点监管参保人员就诊人数,医疗总费用和增长率,药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标;并积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。

杨燕绥将政府对医保基金的监管分成四个层次:第一是通过总额控制,追求医保基金收支平衡;第二是走到医院门外,掌握一些数据,开始考虑除基金收支平衡之外的效果;第三是迈进医院开始智能审核,通过事后逐单审核,规范医疗服务堵塞欺诈漏洞。

医保智能审核的上马表明医保监管进入了第三个层次,下一步要努力的目标就是“走进临床和健康档案”,熟练地与医生、医疗机构对话,基于大数据评价医疗服务质量,迈向精细化管理。杭州、成都等地正在向第四个层次迈进。

来源:第一财经日报      来源日期:       本站发布时间:2015年11月30日

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